盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是任何有生殖道膨出癥狀的盆底支持組織缺陷，膨出的最遠端超出處女膜緣。一項國外研究結(jié)果表明：POP的發(fā)病率隨著年齡的增長呈遞增，40～59歲發(fā)病率為27.5%，60～79歲為37.4%，80歲以上則高達51.4%。有的醫(yī)生提出了POP亦可稱為會陰疝(盆底疝與會陰疝有明顯的區(qū)別，POP也稱為盆底疝)，但不同于外科疝的是盆腔器官脫垂一般不造成器官的嵌頓、狹窄，卻常伴有嚴重、廣泛的盆底肌肉、筋膜缺陷、以及神經(jīng)損傷，修補困難，復發(fā)率高。手術在重度盆腔器官脫垂的治療中十分重要，也十分有效。進行手術治療時應針對具體缺陷部位及癥狀予以綜合考慮。據(jù)資料統(tǒng)計：盆底重建手術的解剖學復發(fā)率為25%～37%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%～30.3%。因此，如何正確地診斷缺陷部位，選擇合適的手術方式，制定個體化臨床方案對于提高手術成功率尤為重要。

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　　盆底缺陷與盆腔器官脫垂的關系

　　盆底支持結(jié)構(gòu)主要包括筋膜、韌帶等結(jié)締組織和以肛提肌為主的盆底肌，對維持尿道、陰道和直腸正常的解剖位置及功能發(fā)揮著重要的作用。妊娠、分娩、雌激素水平下降等因素可以造成盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，導致盆底肌肉收縮力量和支持能力下降，最終表現(xiàn)為尿失禁（SUI）、POP、大便失禁等。

　　前盆腔脫垂是POP中最為常見的一種類型，臨床上可以出現(xiàn)陰道前壁脫垂、伴或不伴有膀胱脫垂，臨床所見均為陰道前壁下移或超過處女膜緣，但是根據(jù)恥骨宮頸筋膜斷裂的部位不同，可分為陰道旁缺陷、橫行缺陷、中央缺陷和遠端缺陷，其中陰道旁缺陷最常見。絕大多數(shù)膀胱脫垂是由于陰道旁缺陷所致。體格檢查過程中陰道旁缺陷的特點是：(1)以陰道內(nèi)手指沿陰道側(cè)壁向恥骨支方向向上頂起陰道，陰道側(cè)壁抵抗力消失，部分患者可將陰道頂至腹壁下。(2)陰道側(cè)溝黏膜皺襞消失，而中央型缺陷表現(xiàn)為陰道前壁中央黏膜襞消失，但有時兩種缺陷可同時存在；此外旁缺陷可為單側(cè)或雙側(cè)，也可為部分缺陷或完全缺陷，臨床應注意鑒別。

　　中盆腔脫垂主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成為特征。陰道穹窿和子宮的主要支持結(jié)構(gòu)是主骶韌帶復合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜，即第1、2水平。此處若出現(xiàn)明顯功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)缺陷則易表現(xiàn)為中盆腔器官脫垂。恥骨宮頸筋膜為一層寬闊的膜狀結(jié)構(gòu),延展于膀胱頸和宮頸環(huán)或子宮切除殘端瘢痕之間。通常認為這是陰道最難修復的部分,因為在腹壓及重力作用下本身就存在脫垂傾向。

　　后盆腔脫垂在解剖學方面主要表現(xiàn)為直腸前突、腸疝及會陰體下移綜合征等情況，各種類型均可表現(xiàn)為陰道后壁脫垂。臨床上常伴有結(jié)直腸功能障礙癥狀，如排便梗阻和不盡感。后盆腔主要的支持結(jié)構(gòu)是直腸陰道筋膜、會陰體、肌提肌和肛門外括約肌。陰道后壁膨出是由于會陰體或直腸陰道筋膜以及直腸恥骨肌纖維拉伸或斷裂，伴或不伴宮骶韌帶的拉伸，導致整個盆腔連接組織系統(tǒng)的薄弱退化，使得直腸前壁經(jīng)薄弱點膨出于陰道內(nèi)。直腸陰道筋膜與肛提板和會陰體的連接斷裂使得陰道的向后拉力消失，可能會導致會陰體側(cè)方移位或會陰體與肛門外括約肌分離，導致排便困難。會陰體薄弱、下降，導致肛門直腸角改變，最終造成頑固性便秘的發(fā)生。直腸疝與單純直腸前突的區(qū)別在于直腸疝的疝囊全部由直腸壁構(gòu)成，而直腸前突形成的疝囊前壁為宮頸陰道后壁，后壁由直腸壁構(gòu)成。

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　　盆底缺陷的診斷方法

　　2.1磁共振在POP診斷中的應用盆腔器官脫出的診斷及分級主要以婦科檢查為主，與患者體位、用力程度、醫(yī)生主觀判斷以及患者配合、醫(yī)生臨床經(jīng)驗密切相關。同時，婦科檢查不能區(qū)分陰道前壁的膨出內(nèi)容物為膀胱、尿道或是二者都有，后壁膨出的是直腸還是道格拉斯陷窩內(nèi)容物。對于陰道前后壁修補術后復發(fā)患者，陰道穹窿脫垂實際可達Ⅲ或Ⅳ度，而臨床檢查時可能只有Ⅱ度。再如陰道后壁Ⅳ度脫垂患者，因脫出物面積較大，掩蓋住前盆腔和中盆腔脫垂，臨床檢查時癥狀只表現(xiàn)為后盆腔脫垂。宮頸延長的患者，臨床檢查分度可能超出其實際脫垂程度。近年來超聲和磁共振（MRI）影像學技術應用于盆底功能障礙性疾病的診斷，大大提高了診斷的準確性。

　　2.1.1靜態(tài)MRI盆底支持結(jié)構(gòu)是由肌肉和筋膜構(gòu)成的復雜結(jié)構(gòu)。MRI可以測量肌肉的厚度和體積，肌肉的變薄、體積的減少都提示肛提肌薄弱或損傷。如單側(cè)缺損，MRI影像上顯示為病變一側(cè)的肌肉與恥骨聯(lián)合分離，陰道壁失去正常的“H”形態(tài)，盆腔器官經(jīng)缺損處向側(cè)方膨出。如為雙側(cè)缺損，圖像上則顯示雙側(cè)肌肉的恥骨聯(lián)合起始處斷裂，陰道壁向雙側(cè)膨出。

　　2.1.2動態(tài)MRI盆底支持結(jié)構(gòu)中筋膜的缺損同樣可以引起盆腔器官脫垂，但筋膜在靜態(tài)MRI上無法直接顯示，我們可以通過動態(tài)MRI成像間接地評估盆腔內(nèi)筋膜的缺陷。如恥骨宮頸筋膜撕裂，則表現(xiàn)為前盆腔脫垂（膀胱膨出）；如直腸陰道筋膜撕裂則表現(xiàn)為后盆腔脫垂（直腸膨出）。目前MRI對于盆腔器官脫垂程度的評估尚無統(tǒng)一的診斷標準，最常用的是：(1)H線：是恥骨聯(lián)合下緣至肛直腸連接處的連線，即盆膈裂孔的前后徑，直接反映恥骨直腸肌的收縮功能。(2)M線：是肛直腸連接處至恥骨尾骨線（pubococcygeal line,PCL）的距離，反映盆膈裂孔在腹背側(cè)的移動度。（3）肛提肌板角、髂骨尾骨角及盆膈裂孔面積。測量指標采用的參考線是Yang等提出的恥骨尾骨線，即恥骨聯(lián)合下緣至末節(jié)尾骨關節(jié)的連線。PCL線的分度標準為：輕度脫垂為3個支持點位于PCL下1～3 cm，重度為PCL線下3～6 cm，重度脫垂為PCL線下＞6 cm。由于MRI能對脫垂部位進行特異性定位，同時對盆腔各個部位脫垂程度進行客觀品谷，因此結(jié)合術前MRI檢查結(jié)果進行手術選擇、準備，能夠減少手術失敗的風險。

　　2.2超聲在盆腔器官脫垂中的應用MRI雖然組織分辨率高、成像全面，但其檢查時間較長、患者不易配合，圖像質(zhì)量常不理想，加之價格昂貴，限制了其在臨床的廣泛應用。超聲無創(chuàng)、可重復，費用低廉，可廣泛用于盆底功能障礙性疾病的診斷以及治療后的療效評估。經(jīng)會陰超聲可觀察靜息時膀胱頸、膀胱后壁、尿道的位置及其與恥骨聯(lián)合的關系和膀胱尿道后角的大小，還可觀察在最大Valsava動作時膀胱頸、膀胱后壁及尿道的運動變化，且為非侵入性，操作簡單。通過觀察膀胱頸下降程度、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角，發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂有兩種形式：膀胱尿道膨出（greenⅡ型的膀胱膨出），為開放的膀胱尿道后角（≥140°），尿道旋轉(zhuǎn)45°和120°之間；另一種是孤立性的膀胱膨出（greenⅢ型的膀胱膨出），有完整的膀胱尿道后角（＜140°）。膀胱尿道造影和超聲可鑒別膀胱膨出的兩種主要類型。greenⅡ型超聲顯示一個≥140°的開放的膀胱尿道后角，表示在膀胱頸水平，膀胱的基底部和尿道形成一個光滑的表面，陰道前壁的皺褶已不存在，膀胱尿道后角已開放；greenⅢ型是孤立的膀胱膨出，膀胱尿道后角保持完整性，膀胱的最低點位于膀胱頸下方，陰道前壁的皺褶存在，且位于這兩個參考點之間使膀胱尿道后角＜140°。上述兩種類型膀胱膨出即使程度相似，膀胱頸部和尿道的結(jié)構(gòu)也有本質(zhì)區(qū)別，且其病因?qū)W基礎及臨床表現(xiàn)不盡相同。GreenⅡ型膀胱尿道膨出更常見于壓力性尿失禁但肛提肌完整的患者，與壓力性尿失禁密切相關。GreenⅢ型膀胱膨出與排尿功能障礙相關，可能是尿道打折、扭曲引起的，該類型膀胱膨出與肛提肌損傷有關，尿道周圍肌肉、筋膜組織的損傷、缺陷導致尿道支撐結(jié)構(gòu)功能障礙，從而出現(xiàn)尿道解剖位置異常，最終出現(xiàn)排尿障礙功能。

　　綜上所述，盆底缺陷與盆腔器官脫垂的發(fā)生密切相關。目前，POP治療強調(diào)以改善癥狀及提高生活質(zhì)量為主要目的，正確認識、診斷盆底缺陷對治療方案的選擇、術后護理及恢復都至關重要。目前尚缺乏單一、有效的評估方法正確診斷POP程度及準確定位盆底缺陷，因而需要多學科聯(lián)合和臨床醫(yī)生細心、認真的總結(jié)學習共同來完善相關評估體系，促進臨床盆腔器官脫垂診治的不斷發(fā)展進步。此外，盆底支持結(jié)構(gòu)及器官是統(tǒng)一的整體，作為醫(yī)生，應具有整體觀，從宏觀把握治療方案選擇，同時兼顧具體缺陷定位，做到精準治療。